Grus i lanseringsmaskineriet för Esketamin

Det tänkta europeiska lanseringståget för Esketamin som antidepressiv medicin har kommit av sig. I Storbritannien har läkemedelsmyndigheten satt stopp för preparaten och i Sverige är rådet för Nya terapier tveksamt till om preparatet är effektivt jämfört med kostnaderna. Under tiden presenteras nya granskningar av den påstådda ”evidensen” för preparatet.

NT-rådet, regionernas gemensamma organ för införande av nya terapier rekommenderar nu dock vården runt om i Sverige att vänta med att börja använda Spravato. Detta tills NT-rådet hunnit göra en hälsoekonomisk värdering av den nya behandlingen. För att göra den värderingen behöver rådet en hälsoekonomisk bedömning från Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV, som ännu inte är klart med sin bedömning av den nya depressionsbehandlingen. NT-rådet skriver att regionerna bör avvakta ”för att undvika införande på osäkra grunder och en ojämlik hantering i landet.”

Under tiden presenteras granskningar av esketamins påstådda evidens. Värt att notera är att alla studier som ligger till grund för ett godkännande av Esketamin är finansierade av Janssen och bara är gjorda under mycket kort tid, en månad. I en artikel i Läkartidningen skriver barn- och ungdomsläkaren Sven Bremberg och barn- och vuxenpsykiatriker Göran Högberg följande:

”Effekten av esketamin på depression har prövats i tre månadslånga randomiserade industrifinansierade fas 3-studier samt i en randomiserad utsättningsstudie.

I de tre fas 3-studierna skedde behandling två gånger i veckan. Försöksgrupperna fick esketamin och placebogrupperna verkningslös sprej. När esketamin respektive placebo tillfördes hade försökspersonerna intensiv kontakt med en läkare under två timmar. Av försökspersonerna var 70 procent kvinnor och 35 procent arbetslösa. Personer med allvarliga självmordstankar sex månader före studien och personer som gjort självmordsförsök under året uteslöts.

I studie 3001 enligt FDA:s protokoll randomiserades deltagarna till antingen esketamin 54 mg, esketamin 84 mg eller placebo. Depressiva symtom reducerades i samtliga grupper med cirka 50 procent (från svår till måttlig depression) utan statistiskt signifikant skillnad [12].

I studie 3002 minskade förekomsten av symtom med 58 procent i esketamingruppen och med 46 procent i placebogruppen. Skillnaden är statistiskt signifikant, men så liten att den har tveksamt kliniskt värde. Poängen på en ångestskala halverades för bägge grupperna utan statistiskt signifikant skillnad, och förbättringen var lika stor i grupperna avseende övergripande klinisk bedömning (GCI-S) [13].I studie 3005, med deltagare äldre än 65 år, ses ingen signifikant skillnad mellan grupperna

I utsättningsstudien 3003 fick alla deltagare god effekt av behandling med esketamin. De randomiserades till två grupper: en som fortsatte med esketamin och en som fick placebo. I esketamingruppen fick 27 procent återfall, i placebogruppen 45 procent [12]. Skillnaden var statistiskt signifikant. Vid en mottagning i studien var återfallsrisken med placebo 100 procent, vilket kan jämföras med 33 procent vid övriga 163 mottagningar. Om mottagningen med 100 procent återfall exkluderas ses ingen statistiskt signifikant skillnad mellan grupperna. (—)
200 000–300 000 patienter i Sverige bedöms uppfylla kriterierna för behandling med esketamin. En dos esketamin är tio gånger så dyr som en dos intravenöst ketamin.”

Samtal och möten ger lika god effekt som esketamin

Kort sagt visar Janssens egna undersökningar väldigt svag, om ens någon, evidens för att Esketamin har god effekt på ”terapiresistenta depressionspatienter”. Men undersökningarna visar också något annat. De visar att om ”terapiresistenta patienter” (vill säga patienter som inte blir bättre av två SSRI/SNRI-medel) får träffa läkare eller annan sjukvårdspersonal två gånger två timmar i veckan under en månads tid förbättras deras depression med 50 %. De går från svår depression till måttlig, på den skala som används. Janssens tester ger alltså stor evidens för psykosociala insatser som antidepressiv behandling även på ”terapiresistenta patienter”. Men är man verkligen terapiresistent om man svarar så kraftigt på psykosociala insatser? Knappast. Troligare är att det är SSRI/SNRI-medlen som saknar verkan.

“Vi är faktiskt lika chockade av den senaste utvecklingen som vi hade varit om es-kokain hade lämnats in för godkännande.”

Lämpligt att TLVs generaldirektör varit lobbyist för ”big pharma”?

I Sverige väntar man nu alltså på vad TLV, tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, ska komma fram till. Kommer de till samma slutsats som NT-rådet eller en helt annan? Det finns anledning att tvivla. Generaldirektören för TLV, Agneta Karlsson, jobbade mellan åren 2006 – 2011 som lobbyist för läkemedelsjätten GlaxoSmithKline (GSK). Det behöver ju inte betyda att det blir någon påverkan alls i myndighetens bedömning, men detta renderar ändå i tvivel. Är det verkligen lämpligt att en person med så täta bindningar, så nära i tiden till ”big pharma”, är generaldirektör för en myndighet som är helt avgörande för om nya mediciner ska införlivas i det svenska försäkringssystemet? I dagsläget vet vi inte vad TLFs svar kommer att bli.

Och i USA kom den förväntade indikationsutökningen

I USA rullar dock lanseringståget på i planerad riktning. Redan nu har Janssen lämnat in en ansökan om indikationsutökning. Esketamin, Spravato, skall nu kunna ges till patienter med svår till måttlig depression, detta alltså till skillnad från den patientgrupper man utprovade medlet för (fast alla vet att det inte var tanken) , vill säga behandlingsresistenta depressionspatienter Med andra ord exakt den utveckling som var att förvänta sig och som läkemedelsföretag brukar använda sig av. Först en änterhake mot marknaden i form av en mycket liten patientgrupp och med den som bas utökande av användningsområdet (vi har sett det med SSRI-preparaten som första bara skulle ges mot ”egentlig depression” och nu ges mot t.ex. PMS. Vi har sett det med Lyrica som först bara skulle ges mot nervsmärta men som sedan utvidgades till att kunna ges mot den betydligt större patientgruppen med den nykonstruerade diagnosen GAD, generaliserat ångestsyndrom. Listan kan göras längre.)

Slutord

I artikelserien har vi visat att ketamin är beroendeframkallande och missbrukas, inte så mycket i Sverige, som i andra länder. Patienter vittnar om att ketaminruset har en kort snabb antidepressiv effekt som försvinner så fort det går ur kroppen. Vi har visat att det finns starka misstankar om att ketamin påverkar opioidreceptorerna och att det är opiatabstinenser som lett fram till dödsfall och självmord i Jansens kontrollgrupper. Vi har visat att lanseringen av Esketamin följer ett mönster där läkemedelstillverkare i lanseringen av nya psykofarmaka överdriver de positiva effekterna och underrapporterar biverkningar och abstinenser genom att inte rapportera dem, eller kalla dem återfall. Samtidigt har vi belyst att många som lider av depression desperat söker efter lindring. Frågan är om Esketamin är en bra lindring eller om riskerna överväger. Det troliga är att det sistnämnda överväger. Helt säkert om man börjar använda esketamin under lång tid.

Vi började att skriva om Esketamin i form av att vi publicerade ett öppet brev från 12 engelska psykologer och psykiatriker. De frågade retoriskt i sitt brev:

”Att det finns tydliga fördelar med att använda Esketamin på kort sikt är inte förvånande, med tanke på dess likhet med andra beroendeframkallande medel, och utgör ingen grund för att godkänna ett läkemedel. Man kunde uppnå liknande resultat, kortvarig eufori eller dissociation, med andra gatudroger. Vi är faktiskt lika chockade av den senaste utvecklingen som vi hade varit om es-kokain hade lämnats in för godkännande.”

Man kan inte annat än hålla med i denna dräpande formulering.

Skribent: Per Sternbeck
info[@]equalsthlm.se
070-7972029