Närsjukvården Halland anmäler händelser enligt lex Maria

Det ena ärendet gäller en kvinna som kom till vårdcentralen på grund av ett högt sockervärde. Det misstänktes att orsaken var åldersdiabetes och hon erhöll vanlig tablettbehandling för det. Tyvärr mådde kvinnan allt sämre och hamnade akut på sjukhus. Kvinnan mår idag väl, men händelsen avspeglar en brist i handläggningen. Åtgärder för att förhindra att något liknande ska hända har tagits fram.

− Det visade sig att kvinnan behandlades med ett ovanligt läkemedel som kunde ge diabetes typ 1. Detta är inte allmänt känt av distriktsläkare, så här har det missats i informationsöverföring på flera sätt. Vi skickar utredningen till IVO för att få deras syn på händelsen, säger Magnus Garell chefläkare Närsjukvården Halland.

Det andra ärendet gäller en man som sökte vårdcentralen för besvär han fått senaste veckorna då hans ena ben och arm ibland inte lydde honom. Tyvärr försvann bokningen av oklara skäl och mannen sökte igen och fick tid ett par dagar senare. Innan besöket blev dock mannen inlagd på grund av stroke.

− Journalen avslöjar inte varför han inte fick tid direkt och heller inte varför bokningen saknades. Bortfallssymtom ska föranleda akut handläggning, då de ibland kan förvarna om stroke, säger Magnus Garell chefläkare Närsjukvården Halland.

Patienten fick behandling och är idag i princip helt återställd. Händelsen avspeglar en brist i handläggningen som behöver åtgärdas. Flera insatser är redan införda för att minimera risken att något likande händer igen.

Med hänsyn till patientsekretessen kommenteras inte uppgifter om patienterna ytterligare.

För mer information, kontakta:
Magnus Garell, chefläkare Närsjukvården Halland
telefon: 0766-98 60 79.

Fakta om patientsäkerhet och lex Maria

Patientsäkerhet handlar ytterst om skydd mot vårdskada. Med vårdskada menas kroppslig eller psykisk skada eller lidande som en patient drabbas av i kontakten med hälso- och sjukvården. Vårdskador kan ha olika allvarlighetsgrad, allt från att patienten avlider av skadan eller får bestående men, till att patienten blir helt bra.

Vårdgivaren ska utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Denna regel kallas lex Maria.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO:s ansvar när det gäller anmälningar enligt lex Maria är att granska vårdgivarens utredning. Om IVO bedömer att vårdgivarens utredning följer gällande bestämmelser avslutar IVO ärendet.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)

• ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren
• har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada
• ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Mer information om lex Maria på www.ivo.se