Hallands sjukhus anmäler händelser enligt Lex Maria

Hallands sjukhus anmäler två händelser enligt Lex Maria. Händelserna gäller en fördröjd cancerdiagnos och bristfällig utredning i samband med stroke.

En patient sökte vård på grund av besvär med förstoppning som visade sig vara tjocktarmscancer. Förloppet var aggressivt och patienten avled efter cirka nio månader. I sjukhusets händelseanalys framkom att det funnits vissa brister i handläggningen, vilket medförde fördröjning eller risk för fördröjning av kartläggningen av sjukdomens utbredning. Detta kan ha påverkat behandlingsmöjligheter och prognos negativt. Därför kan en vårdskada inte uteslutas och händelsen anmäls till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt Lex Maria. 

Den andra händelsen som anmäls gäller en äldre patient som kom in akut till sjukhuset på grund av en större stroke. Akut utredning visade kraftig förträngning av ena halspulsådern. Bedömningen var att det inte fanns några botande åtgärder som kunde sättas in. Patienten försämrades successivt och avled nio dagar senare.
Händelseanalysen visade att patienten nyligen hade vårdats för en mindre stroke och skrevs vid det tillfället ut utan fullständig utredning enligt aktuella riktlinjer, där undersökning av halspulsåder ingår. En bidragande orsak var att patienten bedömdes vara generellt kärlsjuk, och sannolikheten liten att hitta risker som gick att åtgärda.

− Efter utredningen är bedömningen att en förträngning av halspulsådern sannolikt hade kunnat åtgärdas i samband med första vårdtillfället, och även om ett sådant ingrepp medfört risker fanns en möjlighet att en större och dödlig stroke två veckor senare hade kunnat undvikas, säger Ola Blomqvist, chefläkare Hallands sjukhus.

Kontaktpersoner:
Ola Blomqvist, chefläkare, 070-301 60 27
Marianne Kondrup, kommunikationschef, 070-337 17 80

Fakta om patientsäkerhet och lex Maria

Patientsäkerhet handlar ytterst om skydd mot vårdskada. Med vårdskada menas kroppslig eller psykisk skada eller lidande som en patient drabbas av i kontakten med hälso- och sjukvården. Vårdskador kan ha olika allvarlighetsgrad, allt från att patienten avlider av skadan eller får bestående men, till att patienten blir helt bra.

Vårdgivaren ska utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Denna regel kallas lex Maria.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO:s ansvar när det gäller anmälningar enligt lex Maria är att granska vårdgivarens utredning. Om IVO bedömer att vårdgivarens utredning följer gällande bestämmelser avslutar IVO ärendet.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)

• ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren
• har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada
• ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Mer information om lex Maria på www.ivo.se