Hallands sjukhus anmäler händelser enligt Lex Maria

Hallands sjukhus anmäler två händelser till Inspektionen för vård och omsorg, IVO. Båda händelserna rör felaktig dosering av läkemedel.

Det första fallet gäller en patient som ordinerades intravenös smärtlindring efter en magoperation. Ansvarig sjuksköterska gav av misstag tio gånger högre dos än ordinerat, vilket resulterade i andningsstillestånd. Detta upptäcktes snabbt och patienten återhämtade sig utan skador efter kortvarig intensivvård. Rutiner har uppdaterats för att säkerställa att inhyrda sjuksköterskor har adekvat erfarenhet och kompetens i förhållande till aktuella arbetsuppgifter och får individanpassad introduktion. Företrädare för hyrbolaget är informerade om det inträffade.

Det andra fallet handlar om en äldre patient med allvarlig kärlsjukdom som lades in på sjukhuset för att amputera underbenet. Patienten medicinerade bland annat ett läkemedel mot rheumatoid artrit. Vid inskrivningen ordinerades detta läkemedel att felaktigt tas dagligen, när det egentligen endast ska ges en gång per vecka. Detta uppmärksammades först efter att patienten fått fem doser, vilket resulterade i allvarliga biverkningar och förlängd vårdtid. Patienten stabiliserades efter hand och värden på blodprover normaliserades, men avled dock efter några veckor. Händelseanalysen visade att det var oklart om det fanns ett samband mellan överdoseringen och dödsfallet. I handlingsplanen betonas vikten av säkra rutiner för informationsöverföring som gäller läkemedel.

Kontaktpersoner:
Ola Blomqvist, chefläkare
tel: 070-301 60 27

Marianne Kondrup, kommunikationschef
tel: 070-337 17 80

Fakta om patientsäkerhet och lex Maria
Patientsäkerhet handlar ytterst om skydd mot vårdskada. Med vårdskada menas kroppslig eller psykisk skada eller lidande som en patient drabbas av i kontakten med hälso- och sjukvården. Vårdskador kan ha olika allvarlighetsgrad, allt från att patienten avlider av skadan eller får bestående men, till att patienten blir helt bra.

Vårdgivaren ska utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Denna regel kallas lex Maria.
Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO:s ansvar när det gäller anmälningar enligt lex Maria är att granska vårdgivarens utredning. Om IVO bedömer att vårdgivarens utredning följer gällande bestämmelser avslutar IVO ärendet.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)
•ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren
•har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada
•ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Mer information om lex Maria på www.ivo.se