Hallands sjukhus anmäler händelse enligt Lex Maria

Uppföljande kontroller av blåsor på äggstockarna uteblev och patienten utvecklade en spridd cancer. Nu anmäler Hallands sjukhus händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

Händelsen gäller en patient som undersöktes på Hallands sjukhus Halmstad på grund av blödningar efter klimakteriet. Vid undersökningen fann man blåsor på äggstockarna som bedömdes behöva uppföljande kontroll tre månader senare. Blodprov av en så kallad tumörmarkör visade även lätt förhöjt värde och läkaren rekommenderade nya provtagningar i samband med uppföljningen av blåsorna.

När vävnadsproverna från den misstänkta blödningskällan i livmodern inte visade på någon cancer avslutades ärendet utan att någon kontroll av blåsorna eller tumörmarkör planerades in. Patienten ringer senare upprepade gånger och efterfrågar kontrollen, men ingen kontroll planeras in. Tre år efter den första undersökningen söker patienten i stället på en privat gynekologisk mottagning där man upptäcker att blåsan på den ena äggstocken vuxit. Detta ger anledning till misstanke om cancer och ny remiss skickas till Hallands sjukhus. Där konstateras att patienten har en spridd cancer som har startat i äggstocken.

− Den försenade handläggningen har medfört behov av utökade behandlingsinsatser och risk för försämrad prognos. Förbättrade rutiner för dokumentation och planering samt riktade utbildningsinsatser genomförs för att förhindra liknande händelser, säger Ola Blomqvist, chefläkare.

Fakta om patientsäkerhet och lex Maria

Patientsäkerhet handlar ytterst om skydd mot vårdskada. Med vårdskada menas kroppslig eller psykisk skada eller lidande som en patient drabbas av i kontakten med hälso- och sjukvården. Vårdskador kan ha olika allvarlighetsgrad, allt från att patienten avlider av skadan eller får bestående men, till att patienten blir helt bra.

Vårdgivaren ska utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Denna regel kallas lex Maria.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO:s ansvar när det gäller anmälningar enligt lex Maria är att granska vårdgivarens utredning. Om IVO bedömer att vårdgivarens utredning följer gällande bestämmelser avslutar IVO ärendet.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)

• ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren
• har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada
• ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Mer information om lex Maria på www.ivo.se