Hallands sjukhus anmäler händelse enligt Lex Maria

En äldre patient föll vid två tillfällen under sin vårdtid. Nu anmäler Hallands sjukhus händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

En äldre patient med flera bakomliggande sjukdomar och demens kommer till Hallands sjukhus Halmstad efter en fallolycka i hemmet. Patienten har sedan tidigare ett känt kärlbråck i knäet. Enligt fallriskbedömningen som görs vid inläggning på vårdavdelning bedömer man att patienten inte ska vara uppe och gå på egen hand utan i stället kalla på hjälp vid behov. Detta gör inte patienten utan går på egen hand och faller på nytt. Trots detta revideras inte vårdplanen och patienten glider därefter även ur sängen och slår i knäet. I efterhand är bedömningen att patienten inte borde ha lämnats utan tillsyn.

Enligt omvårdnadsanteckningar har patienten därefter svårt att stödja på benet. Två dagar senare konstateras det att patienten har en lårbensfraktur, som man misstänker har uppstått efter fallet på avdelningen, men man kan inte utesluta att benbrottet har skett tidigare. Dagen därpå misstänks att kärlbråcket i knäet har brustit till följd av det andra fallet. Amputation bedöms vara nödvändig och utförs samma dag.  Patienten försämras dock i efterförloppet och avlider fyra dagar senare. 

- Vårdplanen avseende fallrisk borde ha reviderats efter att det upptäcktes att patienten var ute och gick på egen hand utan att ha kallat på hjälp. Det går inte att utesluta att fallskadan som orsakade en bristning av kärlbråcket i knäet uppstod under tiden som patienten var inlagd på avdelningen. Därför anmäler vi händelsen enligt lex Maria, säger Ola Blomqvist, chefläkare.

Fakta om patientsäkerhet och lex Maria
Patientsäkerhet handlar ytterst om skydd mot vårdskada. Med vårdskada menas kroppslig eller psykisk skada eller lidande som en patient drabbas av i kontakten med hälso- och sjukvården. Vårdskador kan ha olika allvarlighetsgrad, allt från att patienten avlider av skadan eller får bestående men, till att patienten blir helt bra.

Vårdgivaren ska utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Denna regel kallas lex Maria.
Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO:s ansvar när det gäller anmälningar enligt lex Maria är att granska vårdgivarens utredning. Om IVO bedömer att vårdgivarens utredning följer gällande bestämmelser avslutar IVO ärendet.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)
•ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren
•har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada
•ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Mer information om lex Maria på www.ivo.se